Beskrivning
Akut debuterande dubbelseende, eller dubbelseende, kan utgöra en betydande utmaning inom klinisk optometri, vilket kräver noggrann undersökning och diagnos. Akut debuterande dubbelseende hos vuxna kan till sin natur vara indikativt för en rad underliggande tillstånd, varav en liten majoritet kräver akut neuroradiologisk intervention (O'Colmain et al. 2014).
Den här bloggen syftar till att dela med sig av några bästa metoder som optiker kan implementera för att diagnostisera akut dubbelseende. Denna icke-uttömmande checklista kommer att understryka vikten av omfattande undersökning och lämplig remiss till ortoptiker och oftalmologer för vidare utvärdering.
Förstå akut debutdiplopi
Diplopi kan kategoriseras i monokulär och binokulär typ. Att förstå denna skillnad är avgörande för att diagnostisera okulär motilitet och binokulära synrubbningar.
Akut debuterande dubbelseende kan bero på olika orsaker, inklusive men inte begränsat till vaskulär, neurologisk och dekompenserande strabismus. Att skilja akut debuterande dubbelseende från sinister och benign patologier är viktigt för att skydda våra patienter från skada (O'Colmain et al. 2014).
Patientbedömning
En grundlig anamnes är grundläggande för alla patienter som uppvisar störningar i binokulär syn. Frågorna bör fokuseras på dubbelseendets natur och om symtomen är ett isolerat fenomen eller åtföljs av samexisterande tecken och symtom. Okulära symtom kan inkludera ptos, proptos, pupillpåverkan, smärta eller synförlust. Neurologiska tecken att vara försiktig med inkluderar nystagmus, yrsel, huvudvärk, illamående och gångproblem.
En omfattande visuell undersökning som bedömer synskärpa, ögoninställning och ögonmotilitet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt varningssignaler i anamnesen och kliniska fynd som kräver akut remiss (Merrill et al. 2018).
1. Fallhistorik
- Fråga om den specifika debuten, varaktigheten, riktningen, avstånden, tiden och progressionen av dubbelseendet. Det är viktigt att notera associerade tecken, symtom eller utlösande faktorer. I praktiken kan du fråga patienten: "När är dubbelseendet värre?".
- Fråga om allmän hälsa, medicinering, nyligen genomgånget huvudtrauma, sjukdom och samtidiga riskfaktorer. Mikrovaskulära riskfaktorer är en vanlig orsak till isolerade neurogena pareser hos vuxna över 50 år, men utesluter inte allvarliga patologier hos en del av patienterna (Tamhankar et al. 2013). Mikrovaskulära händelser är signifikant associerade med ökande ålder (Choi et al. 2019).
- Fråga om familjehistoria och tidigare ögonhistoria. Att fråga om diplopin har förekommit tidigare är särskilt relevant vid dekompenserande strabismus, amblyopi och andra redan existerande tillstånd.
2. Synskärpa
- Mät synskärpan för att identifiera eventuell samtidig synförlust som kan underlätta differentialdiagnosen.
- Bedömning av färgseende och kontrastkänslighet kan övervägas.
3. Täcktest, okulär motilitet och konvergens
- Utför ett täcktest för att utvärdera ögonens position och identifiera strabismus. Detta bör utföras på nära håll (1/3 m) och avstånd i primär position som en minimistandard. Testning i andra blickpositioner kan vara fördelaktigt för att upptäcka inkomitant strabismus.
- Utför okulär motilitetsmätning med en ficklampa på (0.5 m) medan du observerar hornhinnans reflektioner. Det är bra att be patienten rapportera enkel- eller dubbelseende. Hela spektrumet av ögonrörelser bör undersökas och läkaren bör notera begränsningar och underfunktioner av ögonrörelser, smärta eller nystagmus.
- Lägg märke till kvaliteten på smidiga sysselsättningar.
- Bedöm konvergens.
4. Pupillreflexer
- Bedöm pupillernas reaktioner på ljus och närliggande stimuli och notera eventuella avvikelser som kan tyda på synnervsengagemang eller en afferent pupilldefekt.
- Se upp för pupillregeln. En pupillsparande tredjenervspares utesluter inte sinister patologi, såsom intrakraniellt aneurysm (Patel och Burdon, 2022)..
5. Samexisterande tecken/symtom
- Kontrollera om det finns samexisterande tecken och symtom. Dessa kan inkludera ptos, proptos, storleken på palpebrala fissurer, nystagmus, variation, smärta eller obehag, periorbitala förändringar etc.
6. Förvaltning
- Rådgör med patienten om bedömningsresultaten och nästa steg. Detta är ofta en oroande tid för patienter.
- Gör patienten bekväm med ocklusion eller Fresnelprisma i första hand. Prismatisk korrigering bör endast införas efter 6 månaders okulär stabilitet.
- Ge råd om körregler enligt DVLA:s riktlinjer och om att upprätthålla personlig säkerhet.
7. Remiss
- Omedelbar remiss till en ortoptist och ögonläkare är ofta motiverad för att utreda orsaken till akut dubbelseende och initiera behandling. Detta är särskilt viktigt när det finns nya tecken på okulär felställning eller onormala motilitetsfynd.
- Varningssignaler kan inkludera akut dubbelseende med huvudvärk, andra systemiska symtom eller tecken som tyder på ett neurologiskt engagemang.
Differentialdiagnos
Viktiga villkor att beakta vid differentialdiagnos inkluderar:
- Kranialnervspares: Observera särskilt engagemanget av den tredje, fjärde eller sjätte kranialnerven.
- Autoimmuna tillstånd: Såsom myasthenia gravis eller sköldkörtelorbitopati.
- Orbitala patologier: Såsom trauma eller tumörer.
- Kärlsjukdomar: Inklusive transitorisk ischemisk attack eller stroke.
- Dekompenserande strabismus: Kan ofta fastställas utifrån symtomhistoria.
Slutsats
Akut diplopi är en klinisk utmaning som kräver ett systematiskt tillvägagångssätt för utredning, diagnos och behandling. Detta är inte på något sätt en uttömmande checklista och läkare bör använda sitt omdöme när de ställs inför sådana fall. Det är tydligt att en grundlig bedömning och lämplig remiss bidrar till bättre patientresultat. Att förstå lokala remissvägar och upprätthålla öppna kommunikationslinjer med ortoptister och ögonläkare är nyckeln till att hantera detta mångfaldiga tillstånd.
Referensprojekt
-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) "Förvärvad okulär motornervpares på neurologiska kliniker: En prospektiv multicenterstudie", J Clin Neurol, 15(2), s. 221–227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.
-Merrill, KS., Lee, MS. och McClelland, CM. (2018) 'Röda flaggor vid bedömning av vuxen oftalmoplegi', Tidskrift för binokulär syn och okulär motilitet, 68(1), s. 20–23. doi: 10.1080/2576117X.2017.1420134.
-O'Colmain, U., Gilmour, C. och MacEwen, CJ. (2014) 'Akut-debut diplopi', Acta ophthalmologica (Oxford, England), 92(4), s. 382–386. doi: 10.1111/aos.12062.
-Patel, RD och Burdon, MA (2022) 'Isolerad tredje kranialnervspares – moderna behandlingsprinciper', Eye (London), 36(1), s. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.
-Tamhankar, Massachusetts. et al. (2013) 'Isolerad tredje, fjärde och sjätte kranialnervspares från förmodade mikrovaskulära kontra andra orsaker: En prospektiv studie', Ophthalmology (Rochester, Minn.), 120(11), s. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.
