Introdução
A diplopia de início agudo, ou visão dupla, pode representar um desafio significativo na optometria clínica, exigindo investigação e diagnóstico precisos. Por natureza, a diplopia de início agudo que se manifesta em adultos pode ser indicativa de uma série de condições subjacentes; uma pequena maioria das quais exigirá intervenção neurorradiológica urgente (O'Colmain et al. 2014).
Este blog tem como objetivo compartilhar algumas práticas recomendadas que optometristas podem implementar para o diagnóstico de diplopia de início agudo. Esta lista de verificação, não exaustiva, destacará a importância de uma investigação abrangente e do encaminhamento adequado para ortóptica e oftalmologia para avaliação mais aprofundada.
Compreendendo a diplopia de início agudo
A diplopia pode ser categorizada em monocular e binocular. Entender essa distinção é crucial para o diagnóstico de distúrbios da motilidade ocular e da visão binocular.
A diplopia de início agudo pode resultar de diversas etiologias, incluindo, entre outras, estrabismo vascular, neurológico e descompensatório. Distinguir a diplopia de início agudo de patologias sinistras e benignas é importante para proteger nossos pacientes de danos (O'Colmain et al. 2014).
Avaliação do paciente
Uma anamnese completa é fundamental para todos os pacientes que apresentam distúrbios da visão binocular. O questionamento deve se concentrar na natureza da diplopia e se os sintomas são um fenômeno isolado ou se estão associados a sinais e sintomas coexistentes. As características oculares podem incluir ptose, proptose, comprometimento pupilar, dor ou perda de visão. Os sinais neurológicos a serem observados incluem nistagmo, tontura, dores de cabeça, náuseas e problemas de marcha.
Um exame visual abrangente que avalia a acuidade visual, o alinhamento ocular e a motilidade ocular. Atenção especial deve ser dada aos sinais de alerta na história e aos achados clínicos que exigem encaminhamento urgente (Merrill et al. 2018).
1. Histórico do caso
- Pergunte sobre o início específico, duração, direção, distâncias, tempo e progressão da diplopia. É importante observar os sinais, sintomas ou fatores precipitantes associados. Na prática, você pode perguntar ao paciente: "quando a visão dupla piora?".
- Informe-se sobre saúde geral, medicamentos, traumatismo craniano recente, doenças e fatores de risco concomitantes. Fatores de risco microvasculares são uma causa comum de paralisia neurogênica isolada em adultos com mais de 50 anos, mas não excluem patologias graves em uma parcela dos pacientes (Tamhankar et al. 2013). Eventos microvasculares estão significativamente associados ao avanço da idade (Choi et al. 2019).
- Informe-se sobre o histórico familiar e histórico ocular anterior. Investigar se a diplopia já ocorreu é particularmente relevante para descompensar estrabismo, ambliopia e outras condições preexistentes.
2. Acuidade visual
- Meça a acuidade visual para identificar qualquer perda de visão concomitante que possa auxiliar no diagnóstico diferencial.
- A avaliação da visão de cores e da sensibilidade ao contraste pode ser considerada.
3. Teste de Cobertura, Motilidade Ocular e Convergência
- Realize um teste de cobertura para avaliar o alinhamento ocular e identificar estrabismo. Este teste deve ser realizado para perto (1/3 m) e para longe na posição primária como padrão mínimo. O teste em outras posições do olhar pode ser vantajoso para detectar estrabismo incomitante.
- Realize a motilidade ocular usando uma caneta-lanterna a (0.5 m) enquanto observa os reflexos da córnea. É útil pedir ao paciente que relate visão simples ou dupla. Toda a amplitude de movimentos oculares deve ser examinada e o médico deve observar limitações e hipoatividade dos movimentos oculares, dor ou nistagmo.
- Observe a qualidade das atividades suaves.
- Avalie a convergência.
4. Reflexos Pupilares
- Avalie as respostas pupilares à luz e a estímulos próximos, observando quaisquer anomalias que possam sugerir envolvimento do nervo óptico ou um defeito pupilar aferente.
- Cuidado com a regra da pupila. Uma paralisia do terceiro nervo que preserva a pupila não descarta patologias graves, como aneurisma intracraniano (Patel e Burdon, 2022)..
5. Sinais/Sintomas Coexistentes
- Verifique se há sinais e sintomas coexistentes. Estes podem incluir ptose palpebral, proptose, tamanho da fissura palpebral, nistagmo, variabilidade, dor ou desconforto, alterações periorbitais, etc.
6. Gestão
- Oriente o paciente sobre os resultados da avaliação e os próximos passos. Este costuma ser um momento preocupante para os pacientes.
- Em primeiro lugar, deixe o paciente confortável com a oclusão ou o prisma de Fresnel. A correção prismática só deve ser incorporada após 6 meses de estabilidade ocular.
- Fornecer conselhos sobre padrões de direção de acordo com as orientações do DVLA e manutenção da segurança pessoal.
7. Referência
- O encaminhamento imediato a um ortoptista e oftalmologista costuma ser necessário para investigar a causa da diplopia de início agudo e iniciar o tratamento. Isso é especialmente importante quando há novas evidências de desalinhamento ocular ou alterações na motilidade.
- Os sinais de alerta podem incluir diplopia de início agudo com dor de cabeça, outros sintomas sistêmicos ou sinais indicativos de envolvimento neurológico.
Diagnóstico diferencial
As principais condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial incluem:
- Paralisia dos nervos cranianos: Observe particularmente o envolvimento do terceiro, quarto ou sexto nervos cranianos.
- Condições autoimunes: como miastenia gravis ou orbitopatia tireoidiana.
- Patologias orbitais: como traumas ou tumores.
- Distúrbios vasculares: incluindo ataques isquêmicos transitórios ou derrames.
- Estrabismo descompensador: muitas vezes pode ser determinado pelo histórico do caso.
Conclusão
A diplopia de início agudo é um desafio clínico que requer uma abordagem sistemática para investigação, diagnóstico e tratamento. Esta não é, de forma alguma, uma lista de verificação exaustiva e os médicos devem usar seu bom senso ao se depararem com tais casos. É evidente que uma avaliação completa e um encaminhamento adequado contribuem para melhores resultados para os pacientes. Compreender os caminhos de encaminhamento locais e manter canais de comunicação abertos com ortoptistas e oftalmologistas são essenciais para o manejo desta condição diversa.
Referências
-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) 'Paralisia do nervo motor ocular adquirida em clínicas de neurologia: um estudo multicêntrico prospectivo', J Clin Neurol, 15(2), pp. 221-227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.
-Merrill, KS., Lee, MS. e McClelland, CM. (2018) 'Sinais de alerta na avaliação da oftalmoplegia em adultos', Revista de visão binocular e motilidade ocular, 68(1), pp. doi: 20/23X.10.1080.
-O'Colmain, U., Gilmour, C. e MacEwen, CJ. (2014) 'Diplopia de início agudo', Acta ophthalmologica (Oxford, Inglaterra), 92(4), pp. doi: 10.1111/aos.12062.
-Patel, RD e Burdon, MA (2022) 'Paralisias isoladas do terceiro nervo craniano — princípios modernos de tratamento', Eye (Londres), 36(1), pp. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.
-Tamhankar, Massachusetts. et ai. (2013) 'Paralisias isoladas do terceiro, quarto e sexto nervos cranianos por causas microvasculares presumidas versus outras causas: um estudo prospectivo', Oftalmologia (Rochester, Minnesota), 120(11), pp. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.
