Introduksjon
Akutt debuterende diplopi, eller dobbeltsyn, kan være en betydelig utfordring innen klinisk optometri, noe som krever nøyaktig undersøkelse og diagnose. Akutt debuterende diplopi hos voksne kan av natur være tegn på en rekke underliggende tilstander, hvorav et lite flertall vil kreve øyeblikkelig nevroradiologisk intervensjon (O'Colmain et al. 2014).
Denne bloggen har som mål å dele noen beste fremgangsmåter som optikere kan implementere for å diagnostisere akutt innsettende diplopi. Denne ikke-uttømmende sjekklisten vil understreke viktigheten av omfattende undersøkelser og passende henvisning til ortoptikk og oftalmologi for videre evaluering.
Forståelse av akutt innsettende diplopi
Diplopi kan kategoriseres i monokulære og binokulære typer. Å forstå dette skillet er avgjørende for å diagnostisere okulær motilitet og binokulære synsforstyrrelser.
Akutt debuterende diplopi kan skyldes ulike etiologier, inkludert, men ikke begrenset til, vaskulær, nevrologisk og dekompenserende strabismus. Å skille akutt debuterende diplopi fra uhemmede og benigne patologier er viktig for å beskytte pasientene våre mot skade (O'Colmain et al. 2014).
Pasientvurdering
En grundig sykehistorie er grunnleggende for alle pasienter som oppsøker forstyrrelser i det binokulære synet. Spørsmål bør fokusere på diplopiens natur og om symptomene er et isolert fenomen, eller ledsages av samtidige tegn og symptomer. Øyetrekk kan inkludere ptose, proptose, pupillinvolvering, smerte eller synstap. Nevrologiske tegn man bør være forsiktig med inkluderer nystagmus, svimmelhet, hodepine, kvalme og gangeproblemer.
En omfattende visuell undersøkelse som vurderer synsskarphet, øyestilling og okulær motilitet. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot røde flagg i sykehistorien og kliniske funn som krever øyeblikkelig henvisning (Merrill et al. 2018).
1. Sakshistorie
- Spør om den spesifikke starten, varigheten, retningen, avstandene, tidspunktet og progresjonen av dobbeltsynet. Det er viktig å merke seg tilhørende tegn, symptomer eller utløsende faktorer. I praksis kan du spørre pasienten: «Når er dobbeltsynet verre?».
- Spør om generell helse, medisiner, nylig hodetraume, sykdom og samtidige risikofaktorer. Mikrovaskulære risikofaktorer er en vanlig årsak til isolert nevrogen parese hos voksne over 50 år, men utelukker ikke ubehagelige patologier hos en andel pasienter (Tamhankar et al. 2013). Mikrovaskulære hendelser er signifikant assosiert med økende alder (Choi et al. 2019).
- Spør om familiehistorie og tidligere øyehistorie. Å spørre om diplopien har oppstått tidligere er spesielt relevant ved dekompenserende strabismus, amblyopi og andre eksisterende tilstander.
2. Synsskarphet
- Mål synsskarphet for å identifisere eventuelt samtidig synstap som kan hjelpe med differensialdiagnosen.
- Vurdering av fargesyn og kontrastfølsomhet kan vurderes.
3. Dekktest, okulær motilitet og konvergens
- Utfør en dekktest for å evaluere øyets justering og identifisere strabismus. Dette bør utføres på nært hold (1/3 m) og avstand i primærposisjon som en minimumsstandard. Testing i andre blikkposisjoner kan være fordelaktig for å oppdage inkomitant strabismus.
- Utfør okulær motilitet med en blyantbrenner på (0.5 m) mens du observerer hornhinnerefleksjoner. Det er nyttig å be pasienten rapportere enkelt- eller dobbeltsyn. Hele spekteret av øyebevegelser bør undersøkes, og klinikeren bør merke begrensninger og underaksjoner av øyebevegelser, smerte eller nystagmus.
- Legg merke til kvaliteten på jevne forfølgelser.
- Vurder konvergens.
4. Pupillreflekser
- Vurder pupilleresponser på lys og nærstimuli, og legg merke til eventuelle avvik som kan tyde på synsnerveaffeksjon eller en afferent pupilledefekt.
- Vær oppmerksom på pupillens regel. En pupillbevarende tredje nerveparese utelukker ikke usynlig patologi, som intrakraniell aneurisme (Patel og Burdon, 2022)..
5. Samtidige tegn/symptomer
- Sjekk for samtidig eksisterende tegn og symptomer. Disse kan inkludere ptose, proptose, størrelsen på palpebralfissurene, nystagmus, variasjon, smerte eller ubehag, periorbitale forandringer osv.
6. Ledelse
- Gi pasienten råd om funnene i vurderingen og hva som skal gjøres videre. Dette er ofte en bekymringsfull tid for pasientene.
- Gjør pasienten komfortabel med okklusjon eller Fresnel-prisme i første omgang. Prismatisk korreksjon bør kun innføres etter 6 måneder med okulær stabilitet.
- Gi råd om kjørestandarder i henhold til DVLA-retningslinjer og ivaretakelse av personlig sikkerhet.
7. Henvisning
- Umiddelbar henvisning til ortoptist og øyelege er ofte nødvendig for å undersøke årsaken til akutt innsettende diplopi og igangsette behandling. Dette er spesielt viktig når det foreligger nye tegn på okulær feilstilling eller unormale motilitetsfunn.
- Røde flagg kan inkludere akutt innsettende diplopi med hodepine, andre systemiske symptomer eller tegn som indikerer en nevrologisk involvering.
Differensialdiagnose
Viktige forhold å vurdere i differensialdiagnosen inkluderer:
- Kranial nerveparese: Legg spesielt merke til involvering av den tredje, fjerde eller sjette kranialnerven.
- Autoimmune tilstander: Slik som myasthenia gravis eller skjoldbruskkjertelens orbitopati.
- Orbitale patologier: For eksempel traumer eller svulster.
- Karsykdommer: Inkludert transitorisk iskemisk anfall eller hjerneslag.
- Dekompenserende strabismus: Kan ofte bestemmes ut fra sykehistorien.
Konklusjon
Akutt debuterende diplopi er en klinisk utfordring som krever en systematisk tilnærming til undersøkelse, diagnose og behandling. Dette er på ingen måte en uttømmende sjekkliste, og klinikere bør bruke sin dømmekraft når de presenteres for slike tilfeller. Det er tydelig at en grundig vurdering og passende henvisning bidrar til bedre pasientresultater. Å forstå lokale henvisningsveier og opprettholde åpne kommunikasjonslinjer med ortoptister og øyeleger er nøkkelen til å håndtere denne mangfoldige tilstanden.
Referanser
-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) «Ervervet okulær motornerveparese i nevrologiske klinikker: En prospektiv multisenterstudie» J Clin Neurol, 15(2), s. 221–227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.
-Merrill, KS., Lee, MS. og McClelland, CM. (2018) «Røde flagg i vurderingen av oftalmoplegi hos voksne», Tidsskrift for binokulært syn og okulær motilitet, 68(1), s. 20–23. doi: 10.1080/2576117X.2017.1420134.
-O'Colmain, U., Gilmour, C. og MacEwen, CJ. (2014) 'Akutt-debut diplopia', Acta ophthalmologica (Oxford, England), 92(4), s. 382–386. doi: 10.1111/aos.12062.
-Patel, RD og Burdon, MA (2022) «Isolert tredje hjernenerveparese – moderne behandlingsprinsipper», Eye (London), 36(1), s. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.
-Tamhankar, Massachusetts. et al. (2013) «Isolert tredje, fjerde og sjette kranialnerveparese fra antatte mikrovaskulære versus andre årsaker: En prospektiv studie», Ophthalmology (Rochester, Minn.), 120(11), s. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.
