Wat is een afferente pupilstoornis (APD)?
Een afferente pupilstoornis (APD) is een abnormale pupilreactie die wordt veroorzaakt door een verminderde afferente (sensorische) input van het netvlies en de oogzenuw naar de pupilreflexbaan in de hersenen. In de dagelijkse oogzorg wordt het meest gesproken over een relatieve afferente pupilstoornis (RAPD), ook wel een afferente pupilstoornis genoemd. Marcus Gunn-leerlingDat betekent dat het ene oog een zwakker lichtsignaal doorgeeft dan het andere oog.
Bij een normale pupilreflex zorgt het schijnen van licht in één oog ervoor dat beide pupillen vernauwen (een directe reactie in het verlichte oog en een consensuele reactie in het andere oog). Met een RAPDWanneer het licht van het gezonde oog naar het aangedane oog wordt verplaatst, vernauwen beide pupillen minder en lijken ze zelfs te verwijden ("paradoxale verwijding"), omdat de hersenen minder afferente input van dat oog ontvangen dan een moment eerder.
Een RAPD (relatief afferent pupildefect) is een klinisch teken, geen diagnose. Het duidt meestal op eenzijdige of asymmetrische aandoening van de oogzenuw of het netvlies en wordt vastgesteld tijdens een routineonderzoek van de pupillen met behulp van de zogenaamde 'swinging flashlight'-test.
Wat is het verschil tussen een APD en een RAPD?
Een afferente pupilstoornis (APD) is een algemene term voor een probleem in de afferente (sensorische) input naar de pupilreflex. Een relatieve afferente pupilstoornis (RAPD) (ook wel rAPD genoemd) is de klinische bevinding die optreedt wanneer de afferente input tussen de twee ogen ongelijk is. RAPD wordt vastgesteld door de reacties te vergelijken tijdens de zwaaiende zaklamptest: wanneer het licht van het minst aangedane oog naar het meest aangedane oog wordt bewogen, vernauwen beide pupillen minder en lijken ze zelfs te verwijden omdat het afferente signaal van dat oog zwakker is.
In wetenschappelijke publicaties wordt APD soms gebruikt als afkorting voor deze relatieve bevinding, maar RAPD is de preciezere term voor het typische symptoom dat aan het bed van de patiënt wordt waargenomen, omdat het wordt gedefinieerd door een verschil tussen de ogen.
Hoe wordt een afferente pupilstoornis vastgesteld?
Een afferente pupilstoornis wordt opgespoord met behulp van de 'swinging flashlight test', een snelle, niet-invasieve beoordeling die wordt uitgevoerd als onderdeel van een routinematig pupilonderzoek.
De test wordt uitgevoerd door eerst de kamer te dimmen en de patiënt te vragen te fixeren op een object in de verte. Vervolgens wordt gedurende ongeveer drie seconden een fel licht in één oog gericht. In een gezond visueel systeem vernauwen beide pupillen zich evenveel, omdat het afferente signaal van het verlichte oog een bilaterale pupilreactie teweegbrengt.
De oogzorgprofessional richt het licht vervolgens op het andere oog. Als beide ogen normaal functioneren, blijven de pupillen vernauwd omdat de hoeveelheid licht die het gezichtsveld binnenkomt onveranderd blijft.
Een positieve RAPD is aanwezig wanneer de pupillen verwijden in plaats van vernauwd te blijven wanneer het licht naar één oog wordt verplaatst, ondanks dat dat oog direct wordt verlicht. Deze schijnbare paradox treedt op omdat het aangedane oog een zwakker signaal naar de hersenen stuurt dan het andere oog. Wanneer het licht naar het aangedane oog wordt overgebracht, interpreteren de hersenen de verandering als een vermindering van de algehele lichtintensiteit en reageren ze door beide pupillen te verwijden.
De omvang van de RAPD kan ook worden beoordeeld met behulp van neutrale dichtheidsfilters, waardoor artsen de ernst en progressie van de ziekte in de loop van de tijd kunnen volgen.
Wat veroorzaakt een afferente pupilstoornis?
Een positieve RAPD duidt op eenzijdige of asymmetrische aandoening van het netvlies of de oogzenuw en weerspiegelt meestal een pathologie in de prechiasmale afferente visuele baan (netvlies/oogzenuw). Minder vaak kunnen asymmetrische laesies in het optisch chiasma, de optische tractus of het pretectale gebied van de middenhersenen ook een RAPD veroorzaken. Het defect weerspiegelt een verminderde afferente sensorische input van het ene oog in vergelijking met het andere.
Veelvoorkomende oorzaken zijn:
- Optische neuritis, een ontstekingsaandoening van de oogzenuw die vaak voorkomt bij multiple sclerose.
- Ischemische optische neuropathie treedt op wanneer de bloedtoevoer naar de oogzenuw verminderd is.
- Glaucoom treedt op wanneer de schade aan de oogzenuw in het ene oog aanzienlijk verder gevorderd is dan in het andere.
- Ernstige aandoeningen van het netvlies, waaronder netvliesloslating, afsluiting van de centrale netvliesslagader en afsluiting van de centrale netvliesader.
- Compressie van de oogzenuw veroorzaakt door aandoeningen zoals orbitale tumoren of schildkliergerelateerde oogziekte.
Belangrijk is dat troebeling van de oogmedia, zoals staar en littekens op het hoornvlies, geen relatief afferent pupildefect (RAPD) veroorzaakt, mits het netvlies en de oogzenuw gezond blijven. Er zijn echter gevallen bekend waarbij dichte staar een schijnbaar of contralateraal RAPD kan veroorzaken door optische effecten (bijvoorbeeld lichtverstrooiing en veranderde netvliesverlichting). Daarom mag een RAPD niet automatisch worden toegeschreven aan troebeling van de oogmedia zonder rekening te houden met aandoeningen van het netvlies of de oogzenuw. Dit onderscheid is klinisch nuttig omdat het helpt om verminderd zicht veroorzaakt door refractie- of media-gerelateerde problemen te onderscheiden van gezichtsverlies als gevolg van netvlies- of neurologische aandoeningen.
Een positieve RAPD-test is een van de belangrijkste objectieve tekenen van eenzijdige of asymmetrische aandoeningen van de oogzenuw en het netvlies. Omdat de test de integriteit van de afferente visuele route beoordeelt, kan deze pathologie aan het licht brengen, zelfs wanneer de gezichtsscherpte, het kleurenzicht of de bevindingen van het fundusonderzoek slechts licht zijn aangetast.
De betekenis van een RAPD hangt af van de onderliggende oorzaak. Aandoeningen zoals optische neuritis, ischemische optische neuropathie, retinale arterieocclusie en compressieve optische neuropathie kunnen dringend onderzoek, beeldvorming of verwijzing naar een oogarts of neuro-oogarts vereisen.
Wanneer een relatief afferent pupildefect (RAPD) wordt vastgesteld, wordt aanbevolen om aanvullende onderzoeken uit te voeren, waaronder een gezichtsscherptetest, een kleurenzichttest, een gezichtsveldonderzoek, een retinaonderzoek, optische coherentietomografie (OCT) en, indien nodig, neuroimaging. Het is belangrijk om de oorzaak snel te achterhalen, omdat sommige aandoeningen het gezichtsvermogen permanent kunnen bedreigen als ze onbehandeld blijven.