Een checklist voor het diagnosticeren van acuut optredende diplopie bij volwassenen

Introductie

Acuut optredende diplopie, of dubbelzien, kan een aanzienlijke uitdaging vormen in de klinische optometrie en vereist nauwkeurig onderzoek en diagnose. Acuut optredende diplopie bij volwassenen kan van nature wijzen op een reeks onderliggende aandoeningen; een kleine meerderheid daarvan vereist een dringende neuroradiologische interventie (O'Colmain et al. 2014).

Deze blog deelt een aantal best practices die optometristen kunnen implementeren bij het diagnosticeren van acuut beginnende diplopie. Deze niet-uitputtende checklist onderstreept het belang van uitgebreid onderzoek en passende verwijzing naar orthoptie en oogheelkunde voor verdere evaluatie.

Inzicht in acuut optredende diplopie

Diplopie kan worden onderverdeeld in monoculaire en binoculaire vormen. Het begrijpen van dit onderscheid is cruciaal voor het diagnosticeren van oogmotiliteit en binoculaire zichtstoornissen.

Acuut beginnende diplopie kan verschillende oorzaken hebben, waaronder, maar niet beperkt tot, vasculair, neurologisch en decompenserend scheelzien. Het onderscheiden van acuut beginnende diplopie van sinistere en goedaardige pathologieën is belangrijk om onze patiënten tegen schade te beschermen (O'Colmain et al. 2014).

Patiënt beoordeling

Een grondige anamnese is essentieel voor alle patiënten die zich presenteren met een stoornis in het binoculaire zicht. Vragen dienen gericht te zijn op de aard van diplopie en of de symptomen een op zichzelf staand verschijnsel zijn of gepaard gaan met gelijktijdige klachten en symptomen. Oculaire kenmerken kunnen ptosis, proptosis, pupilbetrokkenheid, pijn of verlies van gezichtsvermogen zijn. Neurologische verschijnselen waar men op moet letten zijn nystagmus, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en loopproblemen.

Een uitgebreid visueel onderzoek dat de gezichtsscherpte, ooguitlijning en oogmotiliteit beoordeelt. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan signalen in de anamnese en klinische bevindingen die een spoedverwijzing noodzakelijk maken (Merrill et al. 2018).

1. Casusgeschiedenis

• Informeer naar het specifieke begin, de duur, de richting, de afstand, de tijd en het verloop van diplopie. Het is belangrijk om de bijbehorende tekenen, symptomen of factoren die het dubbelzien uitlokken, te noteren. In de praktijk kunt u de patiënt bijvoorbeeld vragen: 'Wanneer is het dubbelzien erger?' 
• Informeer naar de algemene gezondheidstoestand, medicatie, recent hoofdletsel, ziekte en gelijktijdige risicofactoren. Microvasculaire risicofactoren zijn een veelvoorkomende oorzaak van geïsoleerde neurogene parese bij volwassenen ouder dan 50 jaar, maar sluiten sinistere pathologieën bij een deel van de patiënten niet uit (Tamhankar et al. 2013). Microvasculaire gebeurtenissen worden significant geassocieerd met toenemende leeftijd (Choi et al. 2019).

• Informeer naar de familieanamnese en eerdere ooggeschiedenis. Navragen of diplopie eerder is voorgekomen, is met name relevant bij decompensatie van scheelzien, amblyopie en andere reeds bestaande aandoeningen.

2. Visuele scherpte

• Meet de gezichtsscherpte om eventueel gelijktijdig verlies van gezichtsvermogen vast te stellen, wat kan helpen bij de differentiële diagnose.
• Er kan worden overwogen om het kleurenzicht en de contrastgevoeligheid te beoordelen.

3. Covertest, oculaire motiliteit en convergentie

• Voer een covertest uit om de ooguitlijning te evalueren en scheelzien te identificeren. Deze test moet minimaal op korte afstand (1/3 m) en afstand in de primaire positie worden uitgevoerd. Testen in andere kijkposities kan nuttig zijn om incomitant scheelzien te detecteren.
• Voer oogmotiliteitsmeting uit met een penlamp op (0.5 m) en observeer daarbij de reflecties op het hoornvlies. Het is nuttig om de patiënt te vragen enkelvoudig of dubbelzien te melden. Het volledige scala aan oogbewegingen moet worden onderzocht en de clinicus moet beperkingen en onderactiviteit van de oogbeweging, pijn of nystagmus noteren.
• Let op de kwaliteit van de soepele achtervolgingen.
• Beoordeel convergentie.

4. Pupilreflexen

• Beoordeel de pupilreacties op licht- en nabijheidstimuli en let daarbij op eventuele afwijkingen die kunnen wijzen op betrokkenheid van de oogzenuw of een afferent pupildefect.
• Let op de pupilregel. Een pupilsparende derde zenuwverlamming sluit sinistere pathologie, zoals een intracraniaal aneurysma, niet uit (Patel en Burdon, 2022).. 

5. Coëxisterende tekenen/symptomen

• Controleer op gelijktijdig optredende tekenen en symptomen. Deze kunnen zijn: ptosis, proptosis, grootte van de ooglidspleet, nystagmus, variabiliteit, pijn of ongemak, periorbitale veranderingen, enz.

6. Beheer

• Informeer de patiënt over de bevindingen van de beoordeling en de vervolgstappen. Dit is vaak een zorgwekkende periode voor patiënten.
• Zorg ervoor dat de patiënt in eerste instantie vertrouwd raakt met occlusie of een Fresnel-prisma. Prismatische correctie mag pas worden toegepast na 6 maanden oculaire stabiliteit.
• Geef advies over rijnormen volgens de richtlijnen van de DVLA en over het waarborgen van de persoonlijke veiligheid.

7. Verwijzing

• Directe verwijzing naar een orthoptist en oogarts is vaak gerechtvaardigd om de oorzaak van acuut optredende diplopie te onderzoeken en de behandeling te starten. Dit is vooral belangrijk wanneer er nieuwe aanwijzingen zijn voor een verkeerde uitlijning van de ogen of afwijkende bevindingen met betrekking tot de beweeglijkheid.
• Rode vlaggen kunnen zijn: acuut optredende diplopie met hoofdpijn, andere systemische symptomen of tekenen die wijzen op een neurologische aandoening.

differentiële diagnose

Belangrijke aandoeningen waarmee rekening moet worden gehouden bij de differentiële diagnose zijn:

• Hersenzenuwverlammingen: let vooral op de betrokkenheid van de derde, vierde of zesde hersenzenuw.
• Auto-immuunziekten: zoals myasthenia gravis of schildklierorbitopathie.
• Orbitale pathologieën: zoals trauma's of tumoren.
• Vaataandoeningen: waaronder voorbijgaande ischemische aanvallen of beroertes.
• Decompensatie van scheelzien: Kan vaak worden vastgesteld aan de hand van de ziektegeschiedenis.

Conclusie

Acuut optredende diplopie is een klinische uitdaging die een systematische aanpak vereist voor onderzoek, diagnose en behandeling. Dit is geenszins een uitputtende checklist en artsen dienen hun eigen oordeel te gebruiken wanneer ze met dergelijke gevallen worden geconfronteerd. Het is duidelijk dat een grondige beoordeling en passende verwijzing bijdragen aan betere patiëntresultaten. Inzicht in lokale verwijsroutes en het onderhouden van open communicatielijnen met orthoptisten en oogartsen zijn essentieel voor de behandeling van deze diverse aandoening.

Referenties

-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) 'Verworven oculaire motorische zenuwverlamming in neurologieklinieken: een prospectieve multicenterstudie', J Clin Neurol, 15(2), blz. 221-227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.

 -Merrill, KS., Lee, MS. en McClelland, CM. (2018) 'Rode vlaggen bij de beoordeling van oftalmoplegie bij volwassenen', Tijdschrift voor binoculair zicht en oculaire motiliteit, 68(1), blz. 20–23. doi: 10.1080/2576117X.2017.1420134.

 -O'Colmain, U., Gilmour, C. en MacEwen, CJ. (2014) 'Acute diplopie', Acta ophthalmologica (Oxford, Engeland), 92(4), blz. 382–386. doi: 10.1111/aos.12062.

 -Patel, RD en Burdon, MA (2022) 'Geïsoleerde derde hersenzenuwverlammingen - moderne behandelprincipes', Eye (Londen), 36(1), pp. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.

 -Tamhankar, MA. et al. (2013) 'Geïsoleerde verlammingen van de derde, vierde en zesde hersenzenuw door vermoedelijke microvasculaire versus andere oorzaken: een prospectieve studie', Ophthalmology (Rochester, Minn.), 120(11), pp. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.