Qu’est-ce qu’un déficit pupillaire afférent (DPA) ?
Un déficit pupillaire afférent (DPA) est une réponse pupillaire anormale due à une diminution de l'apport afférent (sensoriel) provenant de la rétine et du nerf optique à la voie du réflexe photomoteur pupillaire dans le cerveau. En pratique ophtalmologique courante, le signe le plus souvent évoqué est le déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), également appelé… Élève de Marcus Gunnce qui signifie qu'un œil émet un signal lumineux plus faible que l'autre.
Lors d'un réflexe photomoteur pupillaire normal, l'éclairage d'un œil provoque la constriction des deux pupilles (une réponse directe dans l'œil éclairé et une réponse consensuelle dans l'autre œil). RAPD, lorsque la lumière passe de l'œil sain à l'œil atteint, les deux pupilles se contractent moins et peuvent sembler se dilater (« dilatation paradoxale ») parce que le cerveau reçoit moins d'informations afférentes de cet œil qu'il n'en recevait un instant auparavant.
Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) est un signe clinique, et non un diagnostic. Il indique le plus souvent une atteinte unilatérale ou asymétrique du nerf optique ou de la rétine, et il est détecté lors d'un examen pupillaire de routine à l'aide du test de la lampe oscillante.
Quelle est la différence entre un APD et un RAPD ?
Un déficit pupillaire afférent (DPA) est un terme général désignant un problème au niveau de l'influx afférent (sensoriel) du réflexe photomoteur. Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) (ou DPAr) est le signe clinique qui se manifeste lorsque l'influx afférent est inégal entre les deux yeux. Le DPAR est détecté en comparant les réponses lors du test du flash lumineux : lorsque la lumière est déplacée de l'œil le moins atteint vers l'œil le plus atteint, les deux pupilles se contractent moins et peuvent paraître se dilater car le signal afférent est plus faible en provenance de cet œil.
Dans les publications, l'APD est parfois utilisé comme abréviation pour ce résultat relatif, mais RAPD est le terme plus précis pour le signe typique observé au chevet du patient, car il est défini par une différence entre les deux yeux.
Comment détecte-t-on un défaut pupillaire afférent ?
Un défaut pupillaire afférent est détecté grâce au test de la lampe torche oscillante, une évaluation rapide et non invasive réalisée dans le cadre d'un examen pupillaire de routine.
Le test consiste d'abord à tamiser la lumière de la pièce et à demander au patient de fixer un point éloigné. On dirige ensuite une lumière vive dans un œil pendant environ trois secondes. Dans un système visuel sain, les deux pupilles se contractent de façon identique car le signal afférent provenant de l'œil éclairé déclenche une réponse pupillaire bilatérale.
Le professionnel de la vue (PV) dirige ensuite la lumière vers l'autre œil. Si les deux yeux fonctionnent normalement, les pupilles restent contractées car la quantité de lumière perçue qui pénètre dans le système visuel demeure inchangée.
Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) positif est présent lorsque les pupilles se dilatent au lieu de se contracter lorsque la lumière est déplacée vers un œil, même si cet œil est directement éclairé. Ce paradoxe apparent s'explique par le fait que l'œil affecté envoie un signal plus faible au cerveau que l'autre œil. Lorsque la lumière est transférée vers l'œil affecté, le cerveau interprète ce changement comme une diminution de l'intensité lumineuse globale et réagit en dilatant les deux pupilles.
L'amplitude du RAPD peut également être évaluée à l'aide de filtres à densité neutre, permettant aux cliniciens de surveiller la gravité et la progression de la maladie au fil du temps.
Quelles sont les causes d'un défaut pupillaire afférent ?
Un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) positif indique une atteinte unilatérale ou asymétrique de la rétine ou du nerf optique et reflète le plus souvent une pathologie de la voie visuelle afférente préchiasmatique (rétine/nerf optique). Plus rarement, des lésions asymétriques touchant le chiasma optique, le tractus optique ou la région prétectale du mésencéphale peuvent également induire un DPAR. Ce déficit traduit une diminution de l'apport sensoriel afférent provenant d'un œil par rapport à l'autre.
Les causes courantes incluent:
- La névrite optique est une affection inflammatoire du nerf optique fréquemment associée à la sclérose en plaques.
- La neuropathie optique ischémique survient lorsque le flux sanguin vers le nerf optique est réduit.
- Le glaucome survient lorsque les lésions du nerf optique sont nettement plus avancées dans un œil que dans l'autre.
- Maladies rétiniennes graves, notamment le décollement de la rétine, l'occlusion de l'artère centrale de la rétine et l'occlusion de la veine centrale de la rétine.
- Compression du nerf optique causée par des affections telles que les tumeurs orbitaires ou l'orbitopathie thyroïdienne.
Il est important de noter que les opacités des milieux oculaires, telles que la cataracte et les cicatrices cornéennes, ne provoquent pas de déficit pupillaire afférent relatif (DPAR), à condition que la rétine et le nerf optique restent sains. Cependant, il a été rapporté qu'une cataracte dense pouvait induire un DPAR apparent ou controlatéral par des effets optiques (par exemple, la diffusion de la lumière et une altération de l'illumination rétinienne). Par conséquent, un DPAR ne doit pas être automatiquement attribué à une opacité des milieux oculaires sans envisager une pathologie rétinienne ou du nerf optique. Cette distinction est cliniquement utile car elle permet de différencier une baisse d'acuité visuelle due à des problèmes de réfraction ou liés aux milieux oculaires d'une perte de vision résultant d'une maladie rétinienne ou neurologique.
Un RAPD positif est l'un des signes objectifs les plus importants d'une atteinte unilatérale ou asymétrique du nerf optique et de la rétine. Ce test évaluant l'intégrité de la voie visuelle afférente, il peut révéler une pathologie même lorsque l'acuité visuelle, la vision des couleurs ou l'examen du fond d'œil ne sont que légèrement altérés.
La signification d'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) dépend de sa cause sous-jacente. Des affections telles que la névrite optique, la neuropathie optique ischémique, l'occlusion de l'artère rétinienne et la neuropathie optique compressive peuvent nécessiter des investigations urgentes, une imagerie ou une consultation auprès d'un ophtalmologiste ou d'un neuro-ophtalmologiste.
Lorsqu'un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) est détecté, il est recommandé de procéder à des examens complémentaires, tels que des tests d'acuité visuelle, de vision des couleurs, de champ visuel, de rétine, une tomographie par cohérence optique (OCT) et, le cas échéant, une imagerie cérébrale. Il est important d'identifier rapidement la cause, car certaines affections peuvent entraîner une perte de vision permanente si elles ne sont pas traitées.