¿Qué es un defecto pupilar aferente (DPA)?
Un defecto pupilar aferente (DPA) es una respuesta pupilar anormal causada por una entrada aferente (sensorial) reducida de la retina y el nervio óptico a la vía del reflejo pupilar a la luz del cerebro. En el cuidado ocular diario, el hallazgo que se discute con más frecuencia es un defecto pupilar aferente relativo (DPAR), también llamado Alumno de Marcus Gunn, lo que significa que un ojo está proporcionando una señal luminosa más débil que el otro.
En un reflejo pupilar a la luz normal, al iluminar un ojo se produce la constricción de ambas pupilas (una respuesta directa en el ojo iluminado y una respuesta consensual en el otro ojo). Con un RAPDCuando la luz se traslada del ojo sano al ojo afectado, ambas pupilas se contraen menos y pueden parecer dilatarse ("dilatación paradójica") porque el cerebro recibe menos información aferente de ese ojo que la que recibió un momento antes.
El defecto pupilar aferente relativo (DPAR) es un signo clínico, no un diagnóstico. Generalmente indica una enfermedad unilateral o asimétrica que afecta al nervio óptico o a la retina, y se detecta durante una evaluación rutinaria de las pupilas mediante la prueba de la linterna oscilante.
¿Cuál es la diferencia entre un APD y un RAPD?
Un defecto pupilar aferente (DPA) es un término general para un problema en la entrada aferente (sensorial) al reflejo pupilar a la luz. Un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) (también escrito DPARr) es el hallazgo clínico que ocurre cuando la entrada aferente es desigual entre ambos ojos. El DPAR se detecta comparando las respuestas durante la prueba de la linterna oscilante: cuando la luz se mueve del ojo menos afectado al más afectado, ambas pupilas se contraen menos y pueden parecer dilatarse porque la señal aferente es más débil en ese ojo.
En la literatura publicada, a veces se utiliza APD como abreviatura de este hallazgo relativo, pero RAPD es el término más preciso para el signo típico a pie de cama porque se define por una diferencia entre los ojos.
¿Cómo se detecta un defecto pupilar aferente?
Un defecto pupilar aferente se detecta mediante la prueba de la linterna oscilante, una evaluación rápida y no invasiva que se realiza como parte de un examen pupilar de rutina.
La prueba se realiza atenuando la luz de la habitación y pidiendo al paciente que fije la mirada en un punto distante. A continuación, se dirige una luz brillante a un ojo durante aproximadamente tres segundos. En un sistema visual sano, ambas pupilas se contraen por igual, ya que la señal aferente del ojo iluminado desencadena una respuesta pupilar bilateral.
El profesional de la salud visual (ECP) dirige entonces la luz hacia el otro ojo. Si ambos ojos funcionan con normalidad, las pupilas permanecen contraídas porque el nivel de luz que llega al sistema visual no cambia.
Se observa un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) positivo cuando las pupilas se dilatan en lugar de permanecer contraídas al dirigir la luz hacia un ojo, a pesar de que este esté directamente iluminado. Esta aparente paradoja se produce porque el ojo afectado envía una señal más débil al cerebro que el otro ojo. Al dirigir la luz al ojo afectado, el cerebro interpreta el cambio como una disminución de la intensidad lumínica general y responde dilatando ambas pupilas.
La magnitud del RAPD también se puede clasificar utilizando filtros de densidad neutra, lo que permite a los médicos controlar la gravedad de la enfermedad y su progresión a lo largo del tiempo.
¿Qué causa un defecto pupilar aferente?
Un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) positivo indica una enfermedad unilateral o asimétrica que afecta la retina o el nervio óptico y, con mayor frecuencia, refleja patología en la vía visual aferente prequiasmática (retina/nervio óptico). Con menor frecuencia, las lesiones asimétricas que afectan el quiasma óptico, el tracto óptico o la región pretectal del mesencéfalo también pueden producir un DPAR. Este defecto refleja una disminución de la entrada sensorial aferente de un ojo en comparación con el otro.
Las causas comunes incluyen:
- La neuritis óptica es una afección inflamatoria del nervio óptico que se asocia frecuentemente con la esclerosis múltiple.
- La neuropatía óptica isquémica se produce cuando se reduce el flujo sanguíneo al nervio óptico.
- Glaucoma cuando el daño al nervio óptico está significativamente más avanzado en un ojo que en el otro.
- Enfermedades graves de la retina, incluyendo desprendimiento de retina, oclusión de la arteria central de la retina y oclusión de la vena central de la retina.
- Compresión del nervio óptico causada por afecciones como tumores orbitarios o enfermedades oculares tiroideas.
Es importante destacar que las opacidades de los medios oculares, como las cataratas y las cicatrices corneales, no causan un defecto pupilar aferente relativo (DPAR), siempre que la retina y el nervio óptico se mantengan sanos. Sin embargo, se ha informado que las cataratas densas pueden producir un DPAR aparente o contralateral debido a efectos ópticos (por ejemplo, dispersión de la luz y alteración de la iluminación retiniana), por lo que un DPAR no debe atribuirse automáticamente a una opacidad de los medios oculares sin considerar una enfermedad de la retina o del nervio óptico. Esta distinción es clínicamente útil porque ayuda a diferenciar la disminución de la visión causada por problemas refractivos o relacionados con los medios oculares de la pérdida de visión resultante de una enfermedad retiniana o neurológica.
Un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) positivo es uno de los signos objetivos más importantes de enfermedad unilateral o asimétrica del nervio óptico y la retina. Dado que la prueba evalúa la integridad de la vía visual aferente, puede revelar patología incluso cuando la agudeza visual, la visión del color o los hallazgos del fondo de ojo se ven levemente afectados.
La importancia de un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) depende de la causa subyacente. Afecciones como la neuritis óptica, la neuropatía óptica isquémica, la oclusión de la arteria retiniana y la neuropatía óptica compresiva pueden requerir una investigación urgente, estudios de imagen o la derivación a un oftalmólogo o neurooftalmólogo.
Cuando se detecta un defecto pupilar aferente relativo (DPAR), se recomienda realizar evaluaciones adicionales, que pueden incluir pruebas de agudeza visual, pruebas de visión cromática, evaluación del campo visual, examen de retina, tomografía de coherencia óptica (OCT) y neuroimagen cuando esté indicado. Es importante identificar la causa rápidamente, ya que algunas afecciones pueden comprometer la visión de forma permanente si no se tratan.