La diplopía de inicio agudo, o visión doble, puede suponer un reto importante en la optometría clínica, lo que exige una investigación y un diagnóstico precisos. Por su naturaleza, la diplopía de inicio agudo en adultos puede ser indicativa de diversas afecciones subyacentes; la mayoría de ellas requerirán una intervención neurorradiológica urgente (O'Colmain et al., 2014).
Este blog tiene como objetivo compartir algunas buenas prácticas que los optometristas pueden implementar para diagnosticar la diplopía de inicio agudo. Esta lista de verificación, aunque no exhaustiva, resaltará la importancia de una investigación completa y la derivación adecuada a ortóptica y oftalmología para una evaluación más completa.
Comprensión de la diplopía de inicio agudo
La diplopía se puede clasificar en monocular y binocular. Comprender esta distinción es fundamental para diagnosticar trastornos de la motilidad ocular y de la visión binocular.
La diplopía de inicio agudo puede deberse a diversas etiologías, entre las que se incluyen, entre otras, causas vasculares, neurológicas y estrabismo descompensado. Es importante diferenciar la diplopía de inicio agudo de patologías graves y benignas para proteger a nuestros pacientes (O'Colmain et al., 2014).
Cómo detectar la diplopía: Evaluación del paciente
Una historia clínica completa es fundamental para todos los pacientes que presentan alteraciones de la visión binocular. El interrogatorio debe centrarse en la naturaleza de la diplopía y en si los síntomas son un fenómeno aislado o si se acompañan de otros signos y síntomas. Las manifestaciones oculares pueden incluir ptosis, proptosis, afectación pupilar, dolor o pérdida de visión. Entre los signos neurológicos a tener en cuenta se encuentran el nistagmo, el mareo, los dolores de cabeza, las náuseas y los problemas de la marcha.
Un examen visual completo que evalúa la agudeza visual, la alineación ocular y la motilidad ocular. Se debe prestar especial atención a los signos de alarma en la historia clínica y los hallazgos clínicos que requieren una derivación urgente (Merrill et al., 2018).
1. Historial del caso
- Pregunte sobre el inicio, la duración, la dirección, las distancias, el momento y la progresión específicos de la diplopía. Es importante tener en cuenta los signos, síntomas o factores desencadenantes asociados. En la práctica, podría preguntarle al paciente: "¿Cuándo empeora la visión doble?".
- Indague sobre el estado de salud general, la medicación, los traumatismos craneales recientes, las enfermedades y los factores de riesgo concomitantes. Los factores de riesgo microvasculares son una causa común de parálisis neurogénicas aisladas en adultos mayores de 50 años, pero no excluyen patologías graves en una proporción de pacientes (Tamhankar et al., 2013). Los eventos microvasculares están significativamente asociados con el aumento de la edad (Choi et al., 2019).
- Indague sobre los antecedentes familiares y oculares. Preguntar si la diplopía se ha presentado anteriormente es especialmente relevante en casos de estrabismo descompensado, ambliopía y otras afecciones preexistentes.
2. Agudeza visual
- Medir la agudeza visual para identificar cualquier pérdida de visión concomitante que pueda ayudar al diagnóstico diferencial.
- Puede considerarse la evaluación de la visión del color y la sensibilidad al contraste.
3. Prueba de oclusión, motilidad ocular y convergencia.
- Realice una prueba de oclusión para evaluar la alineación ocular e identificar el estrabismo. Esta prueba debe realizarse a corta distancia (1/3 m) y larga distancia en la posición primaria como mínimo. Realizar la prueba en otras posiciones de la mirada puede ser beneficioso para detectar el estrabismo incomitante.
- Realice una prueba de motilidad ocular con una linterna a 0.5 m mientras observa los reflejos corneales. Es útil preguntar al paciente si ve simple o doble. Se debe examinar todo el rango de movimientos oculares y el médico debe anotar las limitaciones y la falta de acción de los movimientos oculares, el dolor o el nistagmo.
- Observe la calidad de las persecuciones fluidas.
- Evaluar la convergencia.
4. Reflejos pupilares
- Evalúe las respuestas pupilares a la luz y a los estímulos cercanos, observando cualquier anomalía que pueda sugerir la afectación del nervio óptico o un defecto pupilar aferente.
- Cuidado con la regla de la pupila. Una parálisis del tercer nervio craneal que no afecta la pupila no descarta patologías graves, como un aneurisma intracraneal (Patel y Burdon, 2022)..
5. Signos/síntomas coexistentes
- Compruebe si existen signos y síntomas coexistentes. Estos pueden incluir ptosis, proptosis, tamaño de la fisura palpebral, nistagmo, variabilidad, dolor o molestias, cambios periorbitarios, etc.
- Compruebe la duración de los síntomas. Si la visión doble persiste durante varios días, debe evaluarse igualmente, incluso si no hay otros síntomas. Algunas afecciones graves, como las parálisis de los nervios microvasculares, pueden aparecer espontáneamente.
6. Gestión
- Informe al paciente sobre los resultados de la evaluación y los pasos a seguir. Este suele ser un momento de preocupación para los pacientes.
- En primera instancia, el paciente debe sentirse cómodo con la oclusión o el prisma de Fresnel. La corrección prismática solo debe incorporarse después de 6 meses de estabilidad ocular.
- Ofrecer asesoramiento sobre las normas de conducción según las directrices de la DVLA y sobre cómo mantener la seguridad personal.
7. Remisión
- A menudo se justifica la derivación inmediata a un ortoptista y un oftalmólogo para investigar la causa de la diplopía de aparición aguda e iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante cuando hay nuevos indicios de desalineación ocular o alteraciones en la motilidad ocular.
- Entre las señales de alarma podrían figurar la diplopía de aparición aguda acompañada de dolor de cabeza, otros síntomas sistémicos o signos que indiquen una afectación neurológica.
Diagnóstico diferencial de la diplopía de inicio súbito
Al evaluar la diplopía de aparición súbita, se deben considerar las siguientes afecciones como parte del diagnóstico diferencial:
- Parálisis de los nervios craneales: Obsérvese especialmente la afectación del tercer, cuarto o sexto nervio craneal.
- Condiciones autoinmunes: Por ejemplo, la miastenia gravis o la orbitopatía tiroidea.
- Patologías orbitarias: Por ejemplo, traumatismos o tumores.
- Trastornos vasculares: Incluyendo ataques isquémicos transitorios o accidentes cerebrovasculares.
- Estrabismo descompensado: A menudo se puede determinar a partir del historial del caso. La evaluación puede utilizar técnicas de un campo más amplio. Protocolos de evaluación de la visión binocular.
Conclusión
La diplopía de inicio agudo representa un desafío clínico que requiere un enfoque sistemático para su investigación, diagnóstico y tratamiento. Esta lista de verificación no es exhaustiva, y los médicos deben usar su criterio clínico ante estos casos. Es evidente que una evaluación minuciosa y una derivación adecuada contribuyen a mejores resultados para el paciente. Comprender los protocolos de derivación locales y mantener una comunicación fluida con ortoptistas y oftalmólogos son fundamentales para el manejo de esta compleja afección.
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Referencias
-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) 'Parálisis adquirida del nervio oculomotor en clínicas de neurología: un estudio prospectivo multicéntrico', J Clin Neurol, 15(2), pp. 221-227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.
-Merrill, KS., Lee, MS. y McClelland, CM. (2018) 'Señales de alerta en la evaluación de la oftalmoplejía en adultos', Revista de visión binocular y motilidad ocular, 68(1), pp. 20–23. doi: 10.1080/2576117X.2017.1420134.
-O'Colmain, U., Gilmour, C. y MacEwen, CJ. (2014) 'Diplopía de inicio agudo', Acta oftalmológica (Oxford, Inglaterra), 92 (4), págs. 382–386. doi: 10.1111/aos.12062.
-Patel, RD y Burdon, MA (2022) 'Parálisis aislada del tercer nervio craneal: principios de manejo modernos', Eye (Londres), 36(1), pp. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.
-Tamhankar, MA. Figura XNUMX (2013) 'Parálisis aislada del tercer, cuarto y sexto nervio craneal por presuntas causas microvasculares versus otras causas: un estudio prospectivo', Ophthalmology (Rochester, Minn.), 120(11), pp. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.
