Was ist ein afferenter Pupillendefekt (APD)?
Ein afferenter Pupillendefekt (APD) ist eine abnorme Pupillenreaktion, die durch eine verminderte afferente (sensorische) Information von der Netzhaut und dem Sehnerv zum pupillären Lichtreflexweg des Gehirns verursacht wird. In der täglichen Augenheilkunde wird am häufigsten über einen relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD) gesprochen, der auch als APD bezeichnet wird. Marcus-Gunn-SchülerDas bedeutet, dass ein Auge ein schwächeres Lichtsignal liefert als das andere.
Bei einem normalen Pupillenlichtreflex führt das Einfallen von Licht in ein Auge zur Verengung beider Pupillen (eine direkte Reaktion im beleuchteten Auge und eine konsensuelle Reaktion im anderen Auge). RAPDWenn das Licht vom gesünderen Auge auf das betroffene Auge gelenkt wird, verengen sich beide Pupillen weniger stark und können sich scheinbar erweitern („paradoxe Pupillenerweiterung“), weil das Gehirn von diesem Auge weniger afferente Signale empfängt als einen Moment zuvor.
Eine relative afferente Pupillenstörung (RAPD) ist ein klinisches Zeichen, keine Diagnose. Sie deutet meist auf eine einseitige oder asymmetrische Erkrankung des Sehnervs oder der Netzhaut hin und wird im Rahmen einer routinemäßigen Pupillenuntersuchung mittels des Pendellichttests festgestellt.
Was ist der Unterschied zwischen einer antizipatorischen Pupillenreaktion (APD) und einer relativen anterioren Pupillenreaktion (RAPD)?
Ein afferenter Pupillendefekt (APD) ist ein Oberbegriff für eine Störung der afferenten (sensorischen) Reizleitung des Pupillenlichtreflexes. Ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) (auch rAPD geschrieben) ist der klinische Befund, der auftritt, wenn die afferente Reizleitung zwischen den beiden Augen ungleich ist. RAPD wird durch Vergleich der Reaktionen im Pendellichttest festgestellt: Wird das Licht vom weniger betroffenen zum stärker betroffenen Auge bewegt, verengen sich beide Pupillen weniger stark und können sich sogar scheinbar erweitern, da das afferente Signal von diesem Auge schwächer ist.
In der Fachliteratur wird APD manchmal als Kurzform für diesen relativen Befund verwendet, RAPD ist jedoch der präzisere Begriff für das typische klinische Zeichen, da es durch eine Differenz zwischen den Augen definiert ist.
Wie wird ein afferenter Pupillendefekt festgestellt?
Ein afferenter Pupillendefekt wird mit Hilfe des Swinging Flashlight Tests festgestellt, einer schnellen, nicht-invasiven Untersuchung, die im Rahmen einer routinemäßigen Pupillenuntersuchung durchgeführt wird.
Der Test wird durchgeführt, indem zunächst das Licht im Raum abgedunkelt wird und der Patient gebeten wird, einen entfernten Punkt zu fixieren. Anschließend wird für etwa drei Sekunden ein helles Licht in ein Auge gerichtet. Bei einem gesunden Sehsystem verengen sich beide Pupillen gleichmäßig, da das afferente Signal vom beleuchteten Auge eine beidseitige Pupillenreaktion auslöst.
Der Augenarzt schwenkt das Licht dann zum anderen Auge. Funktionieren beide Augen normal, bleiben die Pupillen verengt, da die wahrgenommene Lichtmenge, die in das visuelle System gelangt, unverändert bleibt.
Ein positiver relativer afferenter Pupillenreflex (RAPD) liegt vor, wenn sich die Pupillen erweitern, anstatt sich zu verengen, wenn das Licht auf ein Auge gerichtet wird, obwohl dieses Auge direkt beleuchtet wird. Dieser scheinbare Widerspruch entsteht, weil das betroffene Auge ein schwächeres Signal an das Gehirn sendet als das andere. Wird das Licht auf das betroffene Auge übertragen, interpretiert das Gehirn die Veränderung als eine Verringerung der Gesamtlichtintensität und reagiert mit einer Erweiterung beider Pupillen.
Die Stärke der RAPD kann auch mithilfe von Neutraldichtefiltern beurteilt werden, sodass Kliniker den Schweregrad und das Fortschreiten der Erkrankung im Laufe der Zeit überwachen können.
Was verursacht einen afferenten Pupillendefekt?
Ein positiver RAPD-Test weist auf eine einseitige oder asymmetrische Erkrankung der Netzhaut oder des Sehnervs hin und spiegelt meist eine Pathologie im prächiasmalen afferenten Sehnervensystem (Netzhaut/Sehnerv) wider. Seltener können auch asymmetrische Läsionen des Chiasma opticum, des Tractus opticus oder der prätektalen Region des Mittelhirns einen RAPD verursachen. Der Defekt beruht auf einer reduzierten afferenten sensorischen Eingabe eines Auges im Vergleich zum anderen.
Häufige Ursachen sind:
- Optikusneuritis, eine Entzündung des Sehnervs, die häufig mit Multipler Sklerose einhergeht.
- Die ischämische Optikusneuropathie tritt auf, wenn die Durchblutung des Sehnervs vermindert ist.
- Glaukom, wenn die Schädigung des Sehnervs in einem Auge deutlich stärker fortgeschritten ist als im anderen.
- Schwere Netzhauterkrankungen, einschließlich Netzhautablösung, Zentralarterienverschluss der Netzhaut und Zentralvenenverschluss der Netzhaut.
- Kompression des Sehnervs, verursacht durch Erkrankungen wie Orbitatumoren oder endokrine Orbitopathie.
Wichtig ist, dass Trübungen der optischen Medien wie Katarakte und Hornhautnarben keine relative afferente Pupillenstörung (RAPD) verursachen, sofern Netzhaut und Sehnerv gesund sind. Allerdings wurde berichtet, dass dichte Katarakte durch optische Effekte (z. B. Lichtstreuung und veränderte Netzhautbeleuchtung) eine scheinbare oder kontralaterale RAPD hervorrufen können. Daher sollte eine RAPD nicht automatisch einer Trübung der optischen Medien zugeschrieben werden, ohne eine Erkrankung der Netzhaut oder des Sehnervs in Betracht zu ziehen. Diese Unterscheidung ist klinisch relevant, da sie hilft, eine durch Refraktionsfehler oder andere Probleme der optischen Medien bedingte Sehverschlechterung von einem durch Netzhaut- oder neurologische Erkrankungen verursachten Sehverlust zu differenzieren.
Ein positiver RAPD-Test ist eines der wichtigsten objektiven Anzeichen für einseitige oder asymmetrische Erkrankungen des Sehnervs und der Netzhaut. Da der Test die Integrität der afferenten Sehbahn beurteilt, kann er pathologische Befunde selbst dann aufdecken, wenn Sehschärfe, Farbsehen oder Fundusbefunde nur geringfügig beeinträchtigt sind.
Die Bedeutung einer relativen afferenten Pupillenstörung (RAPD) hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Erkrankungen wie Optikusneuritis, ischämische Optikusneuropathie, retinaler Arterienverschluss und kompressive Optikusneuropathie können dringende Untersuchungen, Bildgebung oder die Überweisung an einen Augenarzt oder Neuroophthalmologen erforderlich machen.
Wird eine relative afferente Pupillenstörung (RAPD) festgestellt, empfiehlt es sich, weitere Untersuchungen durchzuführen. Dazu gehören gegebenenfalls Sehschärfenprüfung, Farbsinnprüfung, Gesichtsfelduntersuchung, Netzhautuntersuchung, optische Kohärenztomographie (OCT) und bildgebende Verfahren des Gehirns. Die frühzeitige Ursachenfindung ist wichtig, da unbehandelte Erkrankungen das Sehvermögen dauerhaft gefährden können.