Eine Checkliste zur Diagnose einer akuten Diplopie bei Erwachsenen

Einführung

Akut auftretende Diplopie oder Doppeltsehen kann in der klinischen Optometrie eine erhebliche Herausforderung darstellen und erfordert eine genaue Untersuchung und Diagnose. Akut auftretende Diplopie bei Erwachsenen kann auf eine Reihe von Grunderkrankungen hinweisen; in den meisten Fällen ist eine dringende neuroradiologische Intervention erforderlich (O'Colmain et al. 2014).

In diesem Blogbeitrag möchten wir Ihnen bewährte Methoden vorstellen, die Optometristen zur Diagnose akuter Diplopie anwenden können. Diese Checkliste unterstreicht die Bedeutung einer umfassenden Untersuchung und einer entsprechenden Überweisung an einen Orthoptiker oder Augenarzt zur weiteren Abklärung.

Akut auftretende Diplopie verstehen

Diplopie kann in monokulare und binokulare Formen unterteilt werden. Das Verständnis dieser Unterscheidung ist entscheidend für die Diagnose von Störungen der Augenmotilität und des binokularen Sehens.

Akut auftretende Diplopie kann verschiedene Ursachen haben, darunter vaskuläre, neurologische und dekompensierende Strabismus-Erkrankungen. Die Unterscheidung zwischen akuter Diplopie und schwerwiegenden und gutartigen Erkrankungen ist wichtig, um unsere Patienten vor Schäden zu schützen (O'Colmain et al. 2014).

Patientenbewertung

Eine gründliche Anamnese ist für alle Patienten mit einer Störung des binokularen Sehens von grundlegender Bedeutung. Die Fragen sollten sich auf die Art der Diplopie konzentrieren und darauf, ob die Symptome isoliert auftreten oder von anderen Symptomen begleitet werden. Zu den okulären Symptomen können Ptosis, Proptosis, Pupillenbeteiligung, Schmerzen oder Sehverlust gehören. Neurologische Symptome, auf die Sie achten sollten, sind Nystagmus, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit und Gangstörungen.

Eine umfassende visuelle Untersuchung, die die Sehschärfe, die Augenausrichtung und die Augenmotilität beurteilt. Besonderes Augenmerk sollte auf Warnsignale in der Anamnese und klinische Befunde gelegt werden, die eine dringende Überweisung erforderlich machen (Merrill et al. 2018).

1. Fallgeschichte

• Erkundigen Sie sich nach Beginn, Dauer, Richtung, Entfernung, Zeitpunkt und Verlauf der Doppeltsehen. Achten Sie auf begleitende Anzeichen, Symptome und auslösende Faktoren. In der Praxis könnten Sie den Patienten fragen: „Wann ist das Doppeltsehen schlimmer?“ 
• Erkundigen Sie sich nach Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand, Medikamenten, kürzlich aufgetretenen Schädelverletzungen, Erkrankungen und gleichzeitig bestehenden Risikofaktoren. Mikrovaskuläre Risikofaktoren sind eine häufige Ursache für isolierte neurogene Lähmungen bei Erwachsenen über 50 Jahren, schließen aber bei einem Teil der Patienten schwerwiegende Erkrankungen nicht aus (Tamhankar et al. 2013). Mikrovaskuläre Ereignisse sind signifikant mit zunehmendem Alter assoziiert (Choi et al. 2019).

• Erkundigen Sie sich nach der Familienanamnese und der bisherigen Augenanamnese. Die Frage, ob die Diplopie bereits früher aufgetreten ist, ist insbesondere bei dekompensierendem Strabismus, Amblyopie und anderen Vorerkrankungen relevant.

2. Sehschärfe

• Messen Sie die Sehschärfe, um einen gleichzeitigen Sehverlust zu erkennen, der bei der Differentialdiagnose hilfreich sein kann.
• Eine Beurteilung des Farbsehens und der Kontrastempfindlichkeit kann in Betracht gezogen werden.

3. Abdeckungstest, Augenmotilität und Konvergenz

• Führen Sie einen Abdecktest durch, um die Augenausrichtung zu beurteilen und Strabismus zu erkennen. Dieser sollte mindestens im Nahbereich (1/3 m) und in der Ferne in der Primärposition durchgeführt werden. Tests in anderen Blickpositionen können zur Erkennung von inkomitativem Strabismus von Vorteil sein.
• Führen Sie die Augenmotilitätsmessung mit einer Taschenlampe aus 0.5 m Entfernung durch und beobachten Sie dabei die Hornhautreflexe. Es ist hilfreich, den Patienten nach Einzel- oder Doppelbildern zu fragen. Der gesamte Bewegungsumfang der Augen sollte untersucht werden, und der Arzt sollte auf Einschränkungen und Unterfunktionen der Augenbewegung, Schmerzen oder Nystagmus achten.
• Beachten Sie die Qualität reibungsloser Verfolgungen.
• Bewerten Sie die Konvergenz.

4. Pupillenreflexe

• Beurteilen Sie die Pupillenreaktionen auf Licht und Nahreize und achten Sie auf Anomalien, die auf eine Beteiligung des Sehnervs oder einen afferenten Pupillendefekt hindeuten könnten.
• Vorsicht vor der Pupillenregel. Eine pupillenerhaltende Lähmung des dritten Hirnnervs schließt eine schwerwiegende Pathologie wie ein intrakranielles Aneurysma nicht aus (Patel und Burdon, 2022).. 

5. Gleichzeitig auftretende Anzeichen/Symptome

• Achten Sie auf gleichzeitig auftretende Anzeichen und Symptome. Dazu können Ptosis, Proptosis, Lidspaltengrößen, Nystagmus, Variabilität, Schmerzen oder Beschwerden, periorbitale Veränderungen usw. gehören.

6. Management

• Beraten Sie den Patienten über die Untersuchungsergebnisse und die nächsten Schritte. Dies ist für die Patienten oft eine beunruhigende Zeit.
• Machen Sie den Patienten zunächst mit Okklusion oder Fresnel-Prisma vertraut. Eine prismatische Korrektur sollte erst nach 6 Monaten okulärer Stabilität erfolgen.
• Geben Sie Ratschläge zu Fahrstandards gemäß den DVLA-Richtlinien und zur Wahrung der persönlichen Sicherheit.

7. Überweisung

• Eine sofortige Überweisung an einen Orthoptisten und Augenarzt ist oft erforderlich, um die Ursache einer akuten Diplopie zu untersuchen und eine Behandlung einzuleiten. Dies ist besonders wichtig, wenn neue Hinweise auf eine Fehlstellung der Augen oder eine abnorme Motilität vorliegen.
• Warnsignale können eine akut auftretende Diplopie mit Kopfschmerzen, andere systemische Symptome oder Anzeichen einer neurologischen Beteiligung sein.

Differentialdiagnose

Zu den wichtigsten Bedingungen, die bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden müssen, gehören:

• Hirnnervenlähmungen: Achten Sie insbesondere auf die Beteiligung des dritten, vierten oder sechsten Hirnnervs.
• Autoimmunerkrankungen: Wie Myasthenia gravis oder Schilddrüsenorbitopathie.
• Orbitale Pathologien: Wie etwa Traumata oder Tumore.
• Gefäßerkrankungen: Einschließlich vorübergehender ischämischer Attacken oder Schlaganfall.
• Dekompensierender Strabismus: Kann oft anhand der Anamnese festgestellt werden.

Fazit

Akut auftretende Diplopie ist eine klinische Herausforderung, die eine systematische Untersuchung, Diagnose und Behandlung erfordert. Dies ist keine vollständige Checkliste, und Ärzte sollten bei derartigen Fällen ihr Urteilsvermögen einsetzen. Eine gründliche Untersuchung und eine entsprechende Überweisung tragen eindeutig zu besseren Patientenergebnissen bei. Das Verständnis der lokalen Überweisungswege und die Aufrechterhaltung offener Kommunikationskanäle mit Orthoptisten und Augenärzten sind für die Behandlung dieser vielfältigen Erkrankung von entscheidender Bedeutung.

Referenzen

-Choi KD, Choi SY, Kim JS, Choi JH, Yang TH, Oh SY, Kim SH, Lee HS, Lee SH, Jeong SH, Kim HJ, Choi JY. (2019) „Erworbene Lähmung des okulären Motornervs in neurologischen Kliniken: Eine prospektive Multicenterstudie“, J Clin Neurol, 15(2), S. 221–227. doi: 10.3988/jcn.2019.15.2.221. PMID: 30938109; PMCID: PMC6444141.

 -Merrill, KS., Lee, MS. und McClelland, CM. (2018) „Warnsignale bei der Beurteilung der Ophthalmoplegie bei Erwachsenen“, Zeitschrift für binokulares Sehen und Augenmotilität, 68(1), S. 20–23. doi: 10.1080/2576117X.2017.1420134.

 -O'Colmain, U., Gilmour, C. und MacEwen, CJ. (2014) „Akut einsetzende Diplopie“, Acta ophthalmologica (Oxford, England), 92(4), S. 382–386. doi: 10.1111/aos.12062.

 -Patel, RD und Burdon, MA (2022) „Isolierte Lähmungen des dritten Hirnnervs – moderne Behandlungsprinzipien“, Eye (London), 36(1), S. 232–233. doi:10.1038/s41433-020-01349-1.

 -Tamhankar, MA. et al. (2013) „Isolierte Lähmungen des dritten, vierten und sechsten Hirnnervs aufgrund mutmaßlicher mikrovaskulärer Ursachen im Vergleich zu anderen Ursachen: Eine prospektive Studie“, Ophthalmology (Rochester, Minn.), 120(11), S. 2264–2269. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.009.